清华学霸，竟坚持给孩子反复接种麻疹疫苗，万万没想到
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@xiongyongqiang （熊网友）是微博上一名经常用数据和文献对其他科普者纠错的网友，据说他是一名清华本硕博连读的博士学霸。
我对他检索文献的能力非常敬仰，但我和他关于麻疹SIA的讨论，他输的很惨。
当然，他是外行，我是内行，这个结果也不意外。
故事有点长，先讲讲背景。
麻疹是一种呼吸道传播的传染病，其传染性很强，是全球希望消除的疾病之一。目前，世界公认预防麻疹只需接种2剂疫苗，且只要把人群中2剂疫苗接种率维持在95%以上，就能消除麻疹。
但在世界卫生组织的文件里，也有一个与前述意见有点矛盾的规定。世卫组织介绍了一种叫麻疹补充免疫的活动（SIA），在开展SIA活动时，可以不管孩子既往接种过几剂麻疹疫苗，而再给其接种1剂（这叫一刀切式SIA，少数SIA采取的是查漏补种）。
所谓矛盾就是：如果2剂麻疹疫苗提供了足够保护，干嘛还要给接种过2剂的孩子接种第3剂、第4剂甚至第5剂呢？这个逻辑上完全说不过去。
其实真相很简单，就是为了方便。
因为总有孩子漏种麻疹疫苗，为了让这些孩子补种上，决策者觉得不如通知所有孩子都来接种一遍。其实质就是让没漏种疫苗的孩子，陪着漏种疫苗的孩子来接种，造成大量儿童被反复接种对他们毫无意义的疫苗（至于漏种的孩子到底补种了多少比例，并没有数据被报告过）。
这个真相严重违反医学伦理，很难放到台面上讲，于是就用了很多似是而非的学术观点去包装SIA，让其显得不那么没道理。
我一直在指出SIA在科学上的矛盾性和其背后的真相，但有些网友就是相信SIA一定是有道理的，熊网友就是其中水平最高的一位。而且他还声称自己孩子如果已经接种过2剂麻疹疫苗，遇到SIA，当然要带孩子去接种第3剂（见图1）。
图1：熊网友执着地认为他孩子需要第3剂麻疹疫苗
下面，我就用逻辑和证据对熊网友的错误进行逐一分析。
第一：在麻疹抗体保护水平标准上的错误
熊网友出示的证据（图2文献1）里，有2个麻疹抗体阳性标准，一个叫抗体阳性率（采用的标准是≥200mIU/mL），一个叫保护性抗体阳性率（ 采用的标准是≥800mIU/mL ）。 熊网友忽略了抗体阳性率，认为只有保护性抗体才能保护儿童免于麻疹。他用红框圈出保护性抗体的阳性率，在SIA前只有80.3%，SIA后有99.9%，他认为通过SIA，使保护性抗体阳性率提高了20个百分点，这个证据证明SIA非常有必要。请注意， 文献1 是一篇仅有142个研究对象的区县疾控中心发表的论文。
图2：文献1中熊网友认为只有保护性抗体才能保护儿童免于麻疹
可是，《中国消除麻疹的关键技术问题: 专家解读共识》（中国共识）的第一作者（中国疾控中心的专业人员）告诉我（图3），关于麻疹抗体的阳性标准， 现在没有保护性抗体的说法了，以前有说200mIU每毫升是阳性率界值，800 mIU 是保护性抗体界值，其实800 mIU 是没有依据的，200就足矣。
原来， 800 mIU只是一种误会。
图3：中国共识第一作者确认200mIU就是保护性抗体阳性
2009版世卫组织麻疹疫苗立场文件（图4）告诉我们，世界公认的保护性抗体标准是120mIU。是的，你没看错，只是120mIU。中国的200mIU其实比世界公认标准高了67%，说明中国对自己要求严格。即便如此，在熊网友出示的文献1里，中国SIA前麻疹保护性抗体（以200mIU为准）阳性率也达到了97.8%，如果按世卫组织的120mIU标准，那么阳性率只高不低。
图4：世界卫生组织2009版麻疹疫苗立场文件中的保护性抗体标准是120mIU
无论是按共识作者的200mIU还是世卫组织的120mIU作为阳性标准，SIA前人群麻疹保护性抗体阳性的比例都≥97.9%，这个阳性率足以消除麻疹，无需开展SIA。
所谓 800 mIU的保护性抗体标准，并未得到任何官方认可。
在这样强大的证据面前，熊网友做了什么？（图5）
他一本正经地讨论以哪个抗体水平作为保护性抗体的金标准，一会儿又搜出一篇宁波的论文，一会儿又搜出一篇深圳的博士毕业论文，还自称自己提供的文献里以800mIU为标准是自洽的。
图5：熊网友一本正经地纠结到底以那个标准为准
说实话，我对他说出【自己的证据是自洽的】感到非常好笑。你自己找的证据，难道不应该保证自洽吗，不自洽拿出来干嘛。
现在的问题是：到底以哪个抗体水平作为保护的金标准？
当然是以世卫组织的120mIU作为麻疹保护性抗体阳性的金标准，这毫无疑问啊。但中国有自己的追求，中国标准比世卫组织标准高一些，可不可以？当然可以。于是，中国把标准订在 200mIU。实践中，大家也都是以此为金标准，但也有些研究者会采用没有权威出处的 800 mIU作为标准。
熊网友肯定又拼命检索文献，发现我2003年有一篇第4作者的麻疹抗体研究的论文（我不是实验室工作人员，只是参与了数据管理）中，以 200mIU作为阳性判断标准。他兴奋地认为，如果我认可世卫组织的 120mIU标准，那么这篇论文里 抗体水平在120～200mIU者被我们“误判”为阴性，出现这种错误应该撤回论文。
我被熊网友的这种认知惊呆了，他一定是在脑子不太清醒的情况下说出了这段话。
首先，中国的阳性标准一直是200mIU，不管是以前还是现在，用这个标准判断都正确。就算从今往后以世卫组织的120mIU为标准，也断无道理去撤回以当时标准发表的论文。
其次，要命的是， 如果按世卫组织的标准，那么人群保护性抗体阳性率就更高，更没必要执行熊网友强力支持的SIA。我调侃说，可以帮他呼吁采纳世卫组织的标准，但这对他明显不利，他真的想要这个结果嘛？
其实道理很简单，如果真的以熊网友支持的
800mIU
作为保护性抗体为准，那么麻疹疫苗接种2剂确实不够，全球共识早该将麻疹类疫苗从2剂调整成3剂或者更多剂。但是，世卫组织现在仍然强调2剂就够了，中国在共识以及在2016年底新发布的常规免疫程序中，仍然坚持麻疹类疫苗只需2剂。这足以说明，2剂足够保护儿童，世卫组织和中国疾控中心不会在这个问题上犯低级错误。
请问熊网友，你支持的 800mIU，是哪门子标准？
第二：论文第一作者没有解释权
由于我一直引用中国共识第一作者的观点，他在图6里批评我【毫无学术常识！中国共识里第一作者只是执笔者，拍板形成共识的是通讯作者！】。
图6：熊网友认为第一作者只是打字员，通讯作者才是主角
这真是闻所未闻的学术常识，第一作者对论文负直接责任，当然有解释论文里数据和观点的权利，难道还要让通讯作者去解释？
实际上，共识里有3位通讯作者，前2位我都认识，必要时我可以与他们联系，他们的观点不可能与第一作者的观点有实质性区别。不过，我建议熊网友亲自与他们联系（也可以和第3通讯作者外国人联系），获取他们的真实观点。
第三：坚持认为中国共识里隐含了继续给孩子开展一刀切SIA的意思
实际上，整个共识（全文：http://t.cn/RKJGbtZ）里提到SIA的地方只有5处，主要是探讨给接种史不详的成人开展SIA的必要性和可能性，最终共识是：条件不成熟，不在全国范围开展针对成人的SIA。全文根本没有提到要对儿童继续开展一刀切式的SIA。
但是熊网友在微博私信以及公开微博里多次多次坚称（图7只例举了一部分）：共识是对2006-2012年全国消除麻疹行动计划的解读，自然支持这个计划的举措，所以自然包含了对儿童继续开展一刀切式SIA的意思。
图7：熊网友N次坚称共识里有他说的隐含意思
我就纳闷了，2014年6月发表的共识，为何要对2006-2012麻疹消除计划进行解读呢？有这个必要么？难道不应该是总结这个计划的经验教训，制订更加科学的控制策略吗？熊网友大嘴一说是解读，那么多专家闲的没事，就只是把已过时2年的计划再解读一番？
关于共识里是否隐含了熊网友所说的意思，我与共识第一作者进行了坦诚的交流（图8），非常明确：中国已经不再将对儿童开展一刀切SIA作为控制麻疹的策略了。作者非常强调2剂疫苗，要及时接种2剂疫苗。更加关键的是，作者指出了2点：即便麻疹爆发，也只需要查漏补种，即无需对已种2剂者再接种（四川甘孜麻疹爆发里有实践）；只有对接种记录实在搞不清楚的孩子，才无奈（请注意是无奈，大家理解一下这个意思）再接种1剂。
图8：中国共识第一作者确认没有熊网友说的那个隐含意思
所谓共识里隐含继续开展儿童一刀切SIA的意思，只是熊网友为了支持麻疹SIA而产生的幻觉。
当年，方舟子在和我辩论疫苗里抗生素到底需不需要担心时，在根本没有确切疫苗抗生素过敏案例的论文中，读出了需要担心疫苗抗生素的意思，被发现后好歹做了更正说明，以后闭口不谈这件糗事。当时，熊网友就这个问题多次怼方舟子。
现在，熊网友比方舟子更方舟子。我在7月8日就已经给他看了作者的解释，他这两天还在坚持共识里就是隐含了这个意思，我也是佩服他的双重标准和顽抗到底。
由于共识第一作者的解释对熊网友的观点形成了毁灭性的打击，于是他想剥夺第一作者解释共识的权利就不难理解了。
第四：认为麻疹疫苗免疫失败是需要SIA的理由
熊网友曾经用中国共识里的话（图9），证明接种2剂疫苗后还存在很多（4%-8%）的免疫失败，而且在有些麻疹爆发中接种过2剂者的比例很高。于是，他认为这就是2剂保护力不够的证据，所以一刀切SIA接种第3剂甚至第4剂麻疹疫苗都是有必要的。
但是，这个4%～8%的免疫失败比例，其实是高估了，其数据只是来源于1997年巴西圣保罗的一项研究，并不代表整体情况。
中国的免疫失败比例，熊网友在自己的图1文献1里已经举证过，按200mIU保护水平的标准，免疫成功（即抗体阳性）率高达97.9%，如果按世卫组织的120mIU标准，则肯定超过98%，也就是说失败率其实只有2%。
全球范围内，2剂疫苗后免疫失败率不超过5%，而消除麻疹所需的免疫成功率是95%，所以目前为止，公认的还是接种2剂疫苗足以保护。
其次，关于对待免疫失败（SVF）的态度，在中国共识里有明确的阐述（图10）。就是：基于现有证据认为，SVF对消除麻疹尚未构成威胁。两剂 MCV（麻疹类疫苗） 的免疫策略成功地在全球范围控制了麻疹， 并在部分地区达到消除目标。这些地区在面临麻疹病毒持续输入的考验下， 维持了消除麻疹状态逾十年，证明SVF不是威胁现有的消除麻疹、维持消除麻疹状态策略的因素。目前， 最大的现实问题是“免疫空白”， 努力使既往未免疫或未实施两剂免疫的儿童及时接种MCV，仍是优先选择的首要策略。
图10：关于免疫失败和对免疫失败的看法以及中国的首要策略
共识中这段话清晰无误地表明，免疫失败对于控制麻疹尚不构成威胁。换句话说，就是用SVF去支持SIA毫无依据。而且，这段话还强调接种2剂麻疹疫苗才是成功控制麻疹的关键。并把消除免疫空白，及时接种2剂麻疹疫苗作为中国消除麻疹的首要策略（根本没提SIA）。
我又纳闷，熊网友坚持SIA，他到底有没有看到共识里这一段最为重要的首要策略描述？如果没看到，说明做事太粗心，治学态度有问题；如果看到了，只能说明他故意选择性使用数据，属于学术不端。
第五：认为麻疹爆发中接种过2剂疫苗者比例高是需要SIA的理由
熊网友在图9中还提到2起麻疹爆发，其中患者很大比例是接种过2剂麻疹疫苗的学生。他一定是把这个情况当宝——既然接种过2剂还会得麻疹，那么支持SIA接种第3剂是理所应当的。
不过，业内完全不是这么看的。
关于这个问题，我故意用熊网友的观点去问共识的第一作者（其实我是知道业内主流观点的），得到的答复是（图11）：不是这么理解。在接种率本身很高的群体中，麻疹患者中有2剂接种史者比例高是一种正常现象（但总的麻疹病例数很少）。这种接种率高水平人群里的麻疹爆发，极为罕见，只有少数病例（所以并不重要）。
为了给熊网友吃个定心丸，我把业内主流观点复述一遍，请作者确认。作者马上回答：对的，还给我点了个赞。
图11：共识第一作者纠正我“错误”的理解
第六：认为麻疹SIA危害极小
熊网友认为麻疹SIA危害极小（图12）。
图12：熊网友认为麻疹SIA危害极小
熊网友一定认为，SIA减少90%的麻疹发病率，SIA又危害极小，所以SIA简直太对了。
可是，前面已经阐述过，接种过2剂疫苗者有足够的保护力，即便处于爆发疫情里，也无需再接种第3剂。所以，SIA减少90%的发病率，到底是减少了哪些人的发病呢？是接种过2剂者，还是漏种2剂者？如果接种过2剂者并不发病，但却承担了SIA的不良反应危害，这个还值得吗？这其实是最关键的问题。
中国疾控中心对2010年全国麻疹SIA的安全性进行了专项分析（全文：http://t.cn/RKJGZCL）：全国共接种1.03亿儿童，接到14454例不良反应报告，不良反应报告率为11.4/10万剂次。11760例为轻微的一般反应（发热、局部肿痛、各种不适等），2694例为比较严重的异常反应。异常反应中，过敏性皮疹2239例，过敏性紫癜257例，血管性水肿43例，血小板减少性紫癜30例，过敏性休克12例，喉头水肿6例，其他过敏反应11例，热性惊厥72例，脑炎7例，急性播散性脑脊髓炎6例，格林巴利综合征、癫痫、脑病各2例，臂丛神经炎和晕厥各1例，无菌脓肿2例，淋巴结炎1例。
由于这1.03亿儿童绝大多数是接种过2剂麻疹疫苗（假设比例为95%，实际比例只会更高），他们接种额外剂次麻疹疫苗，并不会实质性增加他们对麻疹的免疫力。对于他们来说，上述不良反应完全是没必要承担的。过敏性休克和喉头水肿可是会致命的，这就是无妄之灾。
世卫组织在麻疹疫苗立场文件里表示：除了过敏反应，接种麻疹疫苗第2剂时，出现不良反应的几率相对较低。这个意思是说，过敏反应（与免疫有关）的风险会随着接种剂次数的增加而增加。有一种阿瑟氏反应，就是因为抗原与抗体结合物在局部沉积而导致的自身免疫疾病。接种过2剂次麻疹疫苗者，多数体内有抗体，再接种麻疹疫苗就有可能发生阿瑟氏反应。我搜索文献，果然发现1例接种第3剂麻疹疫苗（拜麻疹SIA所赐）后发生阿瑟氏反应的案例（图13）。
图13：接种第3剂麻疹疫苗导致的局部严重过敏反应
请问熊网友，这个得阿瑟氏反应的5岁儿童，真的有必要接种第3剂麻疹疫苗么？
总结一下：
熊网友的孩子如果接种过2剂麻疹疫苗，再遇到一刀切SIA，他让孩子去接种第3剂肯定是错误的决定。当然，现在中国不可能搞一刀切SIA，不会给他犯错误的机会。
他在这场辩论过程中，充分展示出了他的学术素养和辩论品格。
对于旁观网友来说，应该意识到：一个外行虽然查文献水平高，但他缺乏对专业领域的宏观把握，在有先入为主观点的情况下，他很可能只看到或只展示对他有利的证据。熊网友在这次讨论中的表现，充分证明了这一点，也让我对其批评其他科普者的正确性表示质疑。
所谓不打不相识。如果熊网友公开承认错误，我愿意和他做朋友，如果我去北京或他来上海，我希望和他见一面，当面的沟通可能会更有效。
最后，我仍然非常支持熊网友继续对网上科普者的数据和观点进行质疑，但应该学会有话好好说，不要学方舟子的话语方式。我建议熊网友在质疑时，使用【请核对，值得商榷，是否有误】这样的中性表达，避免使用【打脸， 不懂装懂， 理解力弱， 没有基本的科研理解能力， 你算哪门子的科研人士 ， 还有脸做科普， 毫无学术修养， 毫无学术常识，何其愚蠢……】。质疑方法上，应先私信，后公开。
（完）
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个人介绍：陶黎纳，复旦大学公共卫生学院预防医学本科，微博2016十大影响力医疗大V，医疗公共卫生管理硕士，果壳网医药达人。微博粉丝25万+，微信公众号粉丝5万+，每周一在医来er趣公众号为粉丝免费答疑（法定节假日除外），已收到众多粉丝的好评，欢迎加入我的粉丝群！
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